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Infezioni in ospedale tutto quello che c’è da sapere (ICA)

Le infezioni in ospedale, correlate all'assistenza sanitaria e sociosanitaria (ICA) sono «le infezioni che si verificano in un paziente durante il processo assistenziale in un ospedale o in un'altra struttura e che non erano manifeste né in incubazione al momento del ricovero.

Infezioni in ospedale tutto quello che c’è da sapere (ICA)Tale definizione è inoltre applicabile anche alle infezioni contratte in ospedale ma che si manifestano dopo la dimissione e alle infezioni occupazionali tra il personale della struttura» (Ducel et al., 2002).
Le infezioni contratte in ospedale costituiscono un fenomeno globale. Nel panorama dei potenziali rischi per la sicurezza del paziente attribuibili all'assistenza sanitaria, giocano un ruolo di primo piano per via della loro elevata frequenza, dell'impatto clinico ed economico e perché sono evitabili con l'adozione di misure di provata efficacia.

  • Le infezioni contratte in ospedale si manifestano in circa il 5-10% dei pazienti ricoverati in ospedale, nel 5% dei pazienti residenti in strutture per anziani e nell'1% dei pazienti assistiti a domicilio;
  • il 5-10% delle Infezioni contratte in ospedale (ICA) si manifesta in forma epidemica;
  • più del 15% delle ICA è sostenuto da microrganismi resistenti agli antibiotici;
  • la mortalità attribuibile alle infezioni contratte in ospedale ICA (per es. sepsi e polmoniti) risulta essere pari al 20-30%;
  • il 10-70% delle ICA è prevenibile, con differenze significative a seconda del tipo di infezione e del contesto.

Dimensione del fenomeno a livello nazionale, europeo e internazionale

In Italia, sulla base dei dati provenienti da studi di prevalenza e di incidenza condotti in diverse strutture ospedaliere, singole realtà di assistenza sanitaria o particolari reparti a rischio e dalle indicazioni della letteratura, si è stimato che circa il 5-8% dei pazienti ricoverati, in ambito nazionale, contragga una infezione correlata alla degenza in ospedale ICA (CCM, 2008). Sulla base di questi dati è possibile ipotizzare che ogni anno, nelle strutture ospedaliere italiane, si verifichino oltre 450.000 ICA e che circa 135.000 di esse potrebbero essere prevenute, evitando tra 1.350 e 2.100 decessi a esse attribuibili.

Il quarto rapporto del Sistema Nazionale di sorveglianza delle Infezioni del sito Chirurgico (SNICh) riporta che la popolazione sottoposta a interventi chirurgici presenta un rischio di infezione pari al 2,9% (CCM, 2010). Il 61,3% di tali infezioni viene diagnosticato durante la sorveglianza postdimissione e, in alcune categorie di intervento, tale percentuale arriva a essere superiore all'80%.

Nel 2011, il report del Progetto SPIN-UTI (Sorveglianza Prospettica Infezioni Nosocomiali in Unità di Terapia Intensiva) ha registrato un'incidenza di infezioni ospedaliere ICA nelle UTI pari a 22,3 casi per 100 pazienti e una densità di incidenza pari a 22,4 casi per 1.000 giorni di ricovero (SPIN-UTI, 2011).

Sebbene siano state identificate oltre 50 tipologie di infezioni contratte in ospedale ICA, in genere, circa l'80% di tutti i casi di infezione si può ricondurre a quattro sedi principali: infezioni del tratto urinario, infezioni delle ferite chirurgiche, infezioni dell'apparato respiratorio e infezioni sistemiche (sepsi e batteriemie). Le infezioni del tratto urinario rappresentano solitamente le infezioni più rilevate (circa il 25-30% del totale), anche se in generale la frequenza relativa di ciascuna tipologia di infezione può variare in relazione ai diversi ambiti regionali e assistenziali (in base a dimensioni dell'ospedale, tipo di reparto, durata della degenza, misure di controllo adottate ecc.), e nei diversi sottogruppi di pazienti.

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Così come l'Italia, la maggior parte dei Paesi europei si affida a studi di prevalenza per la stima delle ICA entro i propri confini, documentando una prevalenza di pazienti infetti oscillante tra il 6,8 e il 9,3% a fronte di una prevalenza di ICA compresa tra il 7,6 e il 10,3%. Dai dati precedentemente indicati si può immediatamente comprendere che alcuni pazienti possono contrarre anche più di una ICA contemporaneamente. Secondo altre rilevazioni, in media il 5% dei pazienti ospedalizzati nei Paesi della Comunità Europea contrae un'infezione durante il ricovero. Tutto ciò si traduce annualmente in più di quattro milioni di pazienti con ICA nella Comunità Europea, per un totale di 4,5 milioni di infezioni (ECDC, 2008).

Agenti eziologici delle Infezioni ospedaliere, antibiotico-resistenze e fattori di rischio

 

Figura 11.2 Agenti microbici più frequentemente responsabili di ICA (CDC)Qualsiasi microrganismo può essere responsabile delle infezioni contratte in ospedale e molte infezioni sonoattribuibili a microbi diversi. Fino a qualche decennio addietro, le ICA erano dovute principalmente a batteri Gram-negativi (tra cui spiccavano, per frequenza, Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae). Nel corso degli ultimi anni, tuttavia, probabilmente per effetto della pressione antibiotica e del maggiore utilizzo di presidi sanitari di materiale plastico, si è assistito a un incremento delle Infezioni contratte in ospedale ICA sostenute da Gram-positivi (soprattutto enterococchi, Staphylococcus epidermidis e S. aureus) e da miceti (soprattutto Candida), a discapito delle ICA sostenute da Gram-negativi. I risultati provenienti dai vari sistemi di sorveglianza e dagli studi condotti sulle ICA hanno permesso di delineare il profilo degli agenti eziologici che ne risultano essere più comunemente responsabili (Fig. 11.2).

Approssimativamente, più del 15% delle infezioni ospedaliere ICA è dovuto a microrganismi antibiotico-resistenti (8% Staphylococcus aureus, meticillino-resistente; 4% Enterococcus faecium, vancomicino-resistente; 2% Pseudomonas aeruginosa, carbapenem-resistente; 1% Klebsiella pneumoniae, cefalosporino-resistente; 0,5% Escherichia coli, cefalosporino-resistente).

Tra i batteri Gram-positivi, quelli più frequentemente farmaco-resistenti sono: Staphylococcus aureus, resistente alla meticillina; enterococchi vancomicina-resistenti e pneumococchi resistenti ai β-lattamici e multiresistenti. Tra i Gram-negativi, altamente frequenti risultano le resistenze alle β-lattamasi a spettro allargato in Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, così come la resistenza alle cefalosporine di terza generazione (per es. in Enterobacter spp. e Citrobacter freundii) e le multiresistenze (per es. in Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Stenotrophomonas maltophilia). Purtroppo, la selezione di ceppi resistenti agli antibiotici è un problema in costante aumento in ambito mondiale e interessa sia le Infezioni ospedaliere ICA sia le infezioni acquisite in comunità, che pertanto non sono considerate direttamente correlate all'assistenza. In ambito ospedaliero, soprattutto in alcuni reparti, le dimensioni del problema possono diventare molto serie soprattutto per la progressiva selezione di ceppi con resistenze multiple che rendono molto difficile il trattamento delle infezioni.

CAUSE E CONDIZIONI DELLE INFEZIONI CONTRATTE IN OSPEDALE

In particolare, numerosi fattori (non solo legati al paziente) sono stati associati al rischio di contrarre tali infezioni, tra i quali si possono individuare i seguenti:

  • Condizioni dell'ospite, quali per esempio:
    • età (l'incidenza di ICA ha un andamento a "U", tale per cui le età estreme della vita, ovvero neonati e anziani, risultano essere quelle maggiormente a rischio);
    • presenza di neoplasie;
    • immunodeficienze acquisite o congenite;
    • diabete;
    • traumi e ustioni;
    • infezioni concomitanti;
    • splenectomia.
  • Alterazioni delle difese dell'ospite, quali per esempio:
    • alterazioni dello stato di coscienza;
    • anemia aplastica/falciforme;
    • ostruzioni/stenosi dell'apparato gastrointestinale o genitourinario;
    • patologia cardiovascolare;
    • insufficienza renale;
    • malnutrizione;
    • trapianti d'organo.
  • Uso inappropriato e prolungato di antibiotici e procedure invasive, quali per esempio:
    • cateterismo urinario;
    • cateterismo venoso e arterioso;
    • respirazione assistita.
  • Scarsa applicazione di procedure di isolamento e di controllo delle ICA, quali:
    • inadeguate condizioni igieniche ambientali;
    • sottodimensionamento dello staff sanitario;
    • sovraffollamento dei reparti;
    • mancanza di compliance con i dispositivi di protezione individuale (DPI) e le Precauzioni Standard (PS);
    • assenza di protocolli e linee guida operativi (ivi comprese le procedure di audit).

Sistemi di sorveglianza delle Infezioni contratte in ospedale ICA

La maggior parte dei dati epidemiologici precedentemente citati deriva dall'intenso lavoro di numerosi sistemi di sorveglianza delle infezioni ospedaliere ICA, attivi tanto a livello nazionale quanto a livello internazionale.

Nel caso delle ICA è possibile prendere in considerazione due fondamentali livelli di sorveglianza.

Un primo livello di sorveglianza "passiva" permette di raccogliere dati sul numero di soggetti che vanno incontro alle infezioni ospedaliere attraverso segnalazioni di varia origine (sorveglianza basata sul laboratorio, dati derivanti dalle schede di dimissione ospedaliera - SDO, notifiche di malattie infettive ecc). 

La sorveglianza definita "attiva" costituisce un secondo possibile livello di sorveglianza. Questa deve essere considerata un processo semplice, flessibile, accettabile, generalizzabile, sensibile e specifico di monitoraggio delle ICA in tutti i soggetti esposti al rischio (cioè, in termini pratici, in tutti coloro che usufruiscono di assistenza sanitaria).

Esistono due diverse tipologie di studio in grado di avere un simile profilo: gli studi di prevalenza e quelli di incidenza.

  • Gli studi di prevalenza delle ICA forniscono misure puntuali (prevalenza) isolate o ripetute nel tempo che permettono di valutare la frequenza delle ICA. Sono studi semplici da effettuare ed economici, anche se i risultati sono spesso imprecisi e poco accurati.
  • Gli studi di incidenza sono studi longitudinali che richiedono il monitoraggio dei soggetti esposti al rischio per un certo periodo di tempo. Questi tipi di studi permettono, pertanto, di misurare la frequenza ma soprattutto l'incidenza delle ICA (in termini sia di densità di incidenza sia di incidenza cumulativa). Sono studi che richiedono un impegno maggiore e di conseguenza costi elevati, pur garantendo risultati di maggiore qualità scientifica.

Purtroppo, ancora oggi, la differente organizzazione ed efficacia dei sistemi di sorveglianza attiva esistenti rende spesso difficile la confrontabilità dei risultati. A tale scopo, negli ultimi anni, sono state sviluppate e condivise dalle varie realtà scientifiche internazionali molteplici strategie volte a migliorare l'integrazione e la standardizzazione della sorveglianza. Tra queste, particolare importanza rivestono sia la possibilità di programmare una strategia di sorveglianza a lungo termine sia la creazione di definizioni di caso comuni. Quest'ultima rappresenta infatti un requisito imprescindibile per la confrontabilità dei dati sulle ICA e per una modalità uniforme di reporting.

Rete di sorveglianza sulle Infezioni ospedaliere in Italia

In Italia, dal 2006, il Ministero della Salute, con il Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM), ha attivato il "Progetto Nazionale Cure Sicure", con il nome di "Prevenzione e Controllo delle infezioni correlate all'assistenza sanitaria", che ha coinvolto tutte le Regioni italiane per creare un unico archivio nazionale dei dati derivanti da studi multicentrici e da sistemi di sorveglianza delle Regioni.

Il Gruppo Italiano Studio Igiene Ospedaliera (GISIO) della Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica (SItI), negli ultimi anni, ha implementato a livello nazionale diversi progetti volti al controllo delle infezioni ospedaliere ICA attraverso la formazione del personale sanitario, la sorveglianza epidemiologica in determinati reparti (UTI, chirurgia e ortopedia), la rilevazione delle antibiotico-resistenze, la creazione di indicatori e linee guida ecc. Dal 2006, inoltre, il GISIO ha realizzato una rete italiana di sorveglianza delle ICA nelle UTI, il Progetto SPIN-UTI, adottando il protocollo europeo.

Il Comitato Infezioni Ospedaliere (CIO) è stato reso istituzionale dalla circolare ministeriale n. 52 del 20 dicembre 1985, con il compito di affrontare in modo multidisciplinare le varie problematiche inerenti alle ICA, con particolare riguardo all'aspetto della prevenzione e della sorveglianza. Ha valenza aziendale e svolge attività di prevenzione e sorveglianza delle infezioni in tutte le strutture in cui vengono erogate prestazioni sanitarie nei confronti dei cittadini.

Questi sistemi di controllo supportati dalla rete europea permettono di:

  • stimare le dimensioni globali (prevalenza) delle Infezioni ospedaliere ICA e dell'uso di antibiotici negli ospedali per acuti in Europa;
  • descrivere pazienti, procedure invasive, infezioni (siti, microrganismi coinvolti inclusi i marker di resistenza antibiotica) e antibiotici prescritti (composti, indicazioni d'uso) per tipo di pazienti, reparti e strutture di ricovero, per nazione europea, attraverso dati aggiustati o stratificati;
  • diffondere i risultati a coloro che hanno necessità di conoscerli a livello locale, regionale ed europeo, in modo da aumentare l'attenzione nei confronti del problema, formare e rinforzare infrastrutture e competenze per attuare la sorveglianza, identificare i problemi comuni a livello europeo e stabilire priorità condivise, valutare gli effetti delle strategie e indirizzare le politiche a livello locale/nazionale/regionale (Piani per la Salute - PPS - ripetuti in tutti i Paesi membri);
  • fornire agli ospedali uno strumento standardizzato per individuare obiettivi di miglioramento della qualità.

Strategia di prevenzione delle ICA

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Per promuovere una maggiore attenzione alla sicurezza del paziente, è necessario attuare tutta una serie di strategie che abbiano come obiettivo la prevenzione e il controllo delle ICA da parte di istituzioni e singoli operatori sanitari.

Devono essere considerate potenzialmente prevenibili tutte le infezioni associate a determinate procedure, soprattutto se invasive. La minimizzazione del rischio di Infezioni ospedaliere ICA sarà raggiungibile attraverso una riduzione delle procedure non necessarie, così come attraverso la scelta di presidi più sicuri e l'adozione di misure di assistenza al paziente che garantiscano condizioni asettiche. Diverse evidenze scientifiche dimostrano che l'adozione, nelle pratiche sanitarie, di comportamenti professionali "sicuri" sarebbe in grado di ridurre in modo significativo (fino al 70%!) il rischio per il paziente di contrarre una infezione ospedaliera ICA.

La possibilità di prevenire le infezioni ospedaliere ICA è fortemente correlata a procedure igienico-sanitarie di ampia diffusione, quali il lavaggio delle mani, il rispetto dell'asepsi nelle procedure invasive, la disinfezione e la sterilizzazione dei presidi sanitari.

A tale proposito, la recente introduzione della frizione alcolica delle mani (una nuova modalità di igiene delle mani) deve essere considerata una strategia atta a favorire la acquiescienza degli operatori sanitari e sociosanitari.

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